Operativni posegi na krčnih žilah v letu 2018

V letu 2018 je zdravnik Matej Makovec opravil 157 operativnih posegov na krčnih žilah. Povprečna starost operirancev je bila 58 let, standardna deviacija je bila 13 let, najstarejši bolnik je bil star 90 let najmlajši pa 23 let. Razmerje med moškimi in ženskami ostaja stabilno vsa leta in je približno 1:2. Povprečna aplikacija energije na dolžinski centimeter je bila 67,4 J/cm. Povprečna aplikacija energije na bolnika je bila 1653,3 J ±1461,6 J, največja aplikacija 7505,5 J, najmanjša pa 317,7 J. Povprečen čas delovanja laserja je bil 130,6 s ±65,6 s, najdaljši čas delovanja je bil 331,7 s, najkrajši pa 44,6 s. Povprečna oddaljenost laserja od safenofemoralnega ustja je bila 1,5 cm ±0,2 cm, največja oddaljenost je bila 2,0 cm, najmanjša pa 1,0 cm. Povprečna moč delovanja laserja med posegom je bila 11,9 W ±7,6 W, največja moč 25 W, najmanjša pa 6 W. Glede na preteklo leto se je število operacij nekoliko zmanjšalo. Zmanjšanje gre na račun večjih arterijskih operacij, ki jih kirurg opravi skozi leto. Letno povprečje je med 150 in 200 operacij krčnih žil.

V 82% primerih se je operater odločil za laserski poseg na krčnih žilah. V 18% primerih pa je ocenil, da glede na stanje žilja, obstaja operativna tehnika, ki bo bolniku dala boljši izhod operacije od laserskega načina.V 11% primerih je bilo potrebno izvesti operacijo "po starem", klasična operativna tehnika. Glavni vzroki za klasični poseg so bili: povečana telesna teža operiranca, stanje po prebolelem vnetju žile, lijakasto ustje, neuspešen laserski poseg. V 6% primerih je glavne vene krčnih žil zdravil s sklerozacijo. V 1% primerov je bila potrebna kombinacija laserskega zdravljenja in sklerozacije. Pomembno pri kombiniranemu posegu je, da najprej opravimo laserski in nato sklerozacijo, če le anatomske razmere to dopuščajo.

Največ bolnikov je bilo operiranih v lokalni anesteziji, kar 96%. V nekaterih primerih je bilo ocenjeno, da je bolje, če bolnik spi. Ko se odločimo za operativni poseg SEPS , je splošna anestezija praktično nezamenljiva. Pri odločitvi glede anestezije upoštevamo tudi bolnikove želje. Nekateri bolniki si želijo biti operirani v splošni anesteziji.

Cilj operativnega posega krčnih žil je odstranitev prizadetih žil, oziroma v novejšem obdobju zapora debelne krčne žile, ki se nahaja na stegnu ali goleni z laserjem. Zapora oziroma odstranitev je bila uspešna pri skoraj vseh operirancih, izjemoma so bili 4 bolniki, 2,5 %. Ena bolnica je imela visok indeks telesne mase (ITM), slednji je bil 35. Kompresijo po posegu je pri takih bolnikih težko doseči, kar se lahko kaže s slabšim rezultatom. Tudi na kontroli je imela gospa povito nogo le nekoliko višje od polovice stegna, kar bi lahko botorvalo slabšemu izidu operativnega posega. Bolnica je po neuspeli laserski operaciji kandidatka za klasični operativni poseg, ki bo odstranil žilo v celoti. Pri bolnikih s tako visokim ITM je smiselno že primarno razmisliti o klasičnemu operativnemu posegu, obvezno pa naj taki bolniki imajo po posegu pripravljeno kompresijsko nogavico, ker bodo povoji lezli navzdol. Druga bolnica je že prej imela zdravljene krčne žile, ki so se sedaj ponovile. Glede na spremembe je bila pri bolnici debelna krčna žila zdravljena s sklerozacijo, peno. Žila se je kmalu odprla, kar je bila indikacija za klasični operativni poseg. Tretji bolnik je predhodno prebolel tromboflebitis. Pri takih bolnikih se običajno primarno odločamo za klasični operativni poseg. Ker pa je ta bolnik imel rano, pomeni klasični operativni poseg precejšnje tveganje. Zato smo se odločili za laserski poseg, katerega rezultat je bil kratkotrajen. Tudi pri njemu bo potreben klasični operativni poseg. Pri četrtemu bolniku smo z laserjem zdravili prebodno veno. Pravega učinkovitega zdravljenja za prebodno veno do danes še ne poznamo. Ponovitve se kažejo tako z enimi kakor drugimi metodami. Dobre rezultate daje SEPS, ki pa zahteva splošno anestezijo in pa bolniki navajajo bolečine po operaciji.

92% posegov je bilo opravljenih brez zapletov. Nihče od bolnikov ni utrpel globoke venske tromboze. V 8% primerov je šlo za lažje zaplete. Pri 3 operirancih se je pojavilo vnetje v predelu operirane rane, flebektomije. Slednje je izzvenelo po konzervativnih ukrepih, brez operacije. Zaostala manjša vena je bila prisotna pri 4 bolnikih, potrebna je bila dodatna sklerozacija. Po slednji je zaostala vena izginila. Pri enemu bolniku se je po operaciji pojavilo mravljinčenje v predelu stopala. Vzrok za slednje je bila odstranjena povrhnja vena v predelu goleni zgoraj. Bolnika je med operacijo zabolelo. Manever je bil neizogiben in se ga ni dalo preprečiti. Mravljinčenje je izginilo spontano v nekaj tednih. Sicer je na grafu označeno pri bolečini, ker gre za simptom in ne znak. Pri dveh bolnikih se je pojavila kolekcija krvi v podkožju - hematom. Slednji so izginili z lokalnim hlajenjem in mazili. Pri treh bolnikih se je pojavil serom. Potrebne so bile dodatne punkcije kolekcije seroma in podaljšano kompresijsko povijanje uda. Če serom perzistira pri tretji kontroli, se odločimo po punkciji in izpraznenju za vbrizg sklerotičnega sredstva v votlino seroma. Vsi seromi so izzveneli, najkasneje po tretji kontroli.

83% operirancev ni imelo po posegu nobene bolečine. 10% operirancev je po operaciji čutilo bolečino, vendar niso potrebovali protibolečinskih tablet. 6% operirancev je po operaciji vzelo tablete proti bolečini. Bolnik z mravljinčenjem je opisan pri zapletih. Rezultati so približno enaki kot predhodnja leta. V bolnišnici smo v jeseni začeli z uporabo laserja Fotona, ki ima valovno dolžino 1064 nm. Po uporabi tega laserja je več bolečine kot pri uporabi Biolitekovega laserja in sicer je pri uporabi Fotone bolečina prisotna v 24%, kar je več za 8% v primerjavi s povprečjem. Biolitekov laser ima valovno dolžino 1470 nm in se je izkazal kot boljša opcija zdravljena z bolečinskega aspekta.

Pri večini operirancev se je za fleboktomijski pristop uporabil punch premera 1,5 mm. Pri večjih varicah se je uspešno uporabil punch premera 2 mm. Pri nekaterih operirancih se je uporabil kombiniran pristop. V legendi grafa beseda "drugo" pomeni, da flebektomija pri teh operirancih ni bila opravljena.

Leva in desna stran sta bili operirani v 50%, 79 proti 78 primerov.

Dobre rezultate laserske operacije krčnih žil običajno daja povezana kirurška ekipa, kjer vsak njen član pozna svoje naloge in zadolžitve.

Največkrat je bila zdravljena VSM (vena safena magna), VSP (vena safena parva), AASV (akcesorna anteriorna vena safena). Zdravjene so bile tudi navedene vene kombinirano in druge vene: variksi, VSM in VSP v isti seji, VSM in AASV v isti seji, vene prebodnice, VSP in AASV v isti seji.

Za uspešno izvedbo laserske operacije krčnih žil ni dovolj le pravilno postavljena indikacija za operacijo in izkušnje kirurške ekipe. Potreben je tudi dober inštrumetarij, kvaliteten laserski aparat in ustrezna fibra. Najboljše rezultate daja laserski aparat, ki oddaja valovno dolžino 1470 nm. Laserska svetloba pri tej valovni dolžini deluje pravilno na prizadeto krčno žilo, hkrati pa ne prizadene okoliških struktur, predvsem ne živcev. Najboljša fibra je trenutno radialna fibra. Debelina fibre se izbira glede na mesto željenega delovanja. Za debelne vene na stegnu, VSM, se uporablja 600 mikronska fibra, prav tako običajno za VSP. Pri prebodnih venah in AASV pa je bolje uporabljati 400 mikronsko fibro. Napačna uporaba debeline fibre se lahko kaže kot hitra ponovitev zdravljenih krčnih žil. Glede na aparat in fibro se odločimo za nastavitev moči laserja, slednja je običajno 7-9 W.

V 11% primerih so imeli operiranci zelo napredovalo obliko krčnih žil, stopnjo C5 ali C6, kar pomeni, da je šlo za odprto rano (C6) ali sanirano rano (C5) z možnostjo ponovnega odpiranja. Gre za operirance pri katerih je bil operativni poseg relativno nujen. Največ operirancev je bilo v skupini (C2), kjer je šlo za preproste razširjene vene. V skupino (C3) spadajo bolniki, ki imajo poleg razširjenih ven še oteklino. V skupino (C4) spadajo bolniki s spremembami na koži, ki predstavljajo predstopnjo rane. Bolnikov z blago prizadetostjo ven, tipa (C1) nismo operirali na rednem operativnem programu. Bolniki s to stopnjo prizadetosti so bili obravnavani ambulantno, največkrat s sklerozacijo.

Flebektomija je bila opravljena največkrat v sklopu laserskega oziroma klasičnega operativnega posega. Nekaj flebektomij je bilo opravljenih tudi kot samostojni operativni poseg. Flebektomije smo razdelili glede na mesto na femoralne ali stegenske, cruralne ali golenske, na pedalne ali stopalne ter na kombinirane.

Glavni pereč problem operacije krčnih žil je dostopnost bolnikov do zdravstevene storitve, ter razmišljanje nekaterih istitucij ter posameznikov, da poseg ni nujno potreben. Poznamo primere, ko je bolnik izkrvavel iz krčne žil, veliko je ovir glede delovnih obveznosti, vsakodnevnih aktivnosti, prevezovanja ran. Operativne tehnike se izboljšujejo in dopolnjujejo, kar nam bo verjetno v prihodnosti prineslo še boljše rezultate in še manj morebitnih zapletov.